[PDF] 感染性心内膜炎発症予防のための 歯科処置時抗菌薬投与の今後
・将来の健康観の育成や周囲の理解
お子さんが小さいうちは、歯科治療時に抗菌薬の投与が必要なお子さんの服薬の管理は主に保護者が担っていくわけですが、将来成人後にひとりで歯科医院を受診する際にも上記のような対応が必要であることをお子さんご自身にも徐々に理解していただくことが望まれます。
私たち歯科医師の責務は歯の健康を維持していくことがIE予防に直結することを保護者やご本人にも理解していただくよう努めながら、そのお子さんのリスク（先天性心疾患と歯科疾患双方の）や個性、生活習慣に応じた方法で歯科治療や予防を実施し、定期診査を続けていくことかと思います。
3）予防的抗菌薬投与で IE は予防できるか？ 実験的な IE モデルにおいて，予防的 ..
診療環境の差とは別次元の話として、IE予防のために乳歯の歯髄に達する虫歯（むし歯）は治療でなく全て抜歯をするという方針もあります。
上記シンポジウムのシンポジストのおひとりで小児専門病院所属の小児歯科専門医もそのご意見でしたが、これは感染源を徹底的に排除する考えに基づくものと思います。
要はその歯が将来にわたっても再感染することなくIEの感染源にならない状況を作ることができれば良いということではないでしょうか。
この部分はラバーダムの常用を含めた歯科医師の診療環境等にも左右されるのかもしれません。
日常的にラバーダムを使用せず、乳歯の感染根管治療の予後が不安定だったり再治療が多いような状況の歯科医院ではむしろ抗菌薬投与下での抜歯という選択の方が確実なIE予防につながるのかもしれません。
B.5感染性心内膜炎 Infective Endocarditis
症例は67歳男性．先天性二尖弁が感染し，完全房室ブロック，心不全，敗血性ショック，DICを合併していた．既往症に肺気腫，慢性腎不全，アルコール性肝硬変，るいそう（アルブミン値1.8）を有するハイリスク症例であった．術前のTEEでも明らかに弁輪部膿瘍が疑われ，中等度MR，PFOを伴っていた．疣贅の付着した２尖弁を摘出すると右冠尖，無冠尖に弁輪部膿瘍を形成していた．同部位を十分郭清したところ大きな欠損を生じたため，欠損部位にウシ心膜を使用し弁輪を再建した．再建弁輪に生体弁（21ｍｍ）とバルサルバグラフト（24ｍｍ）を用いたcomposite graftを縫着したのち，冠動脈ボタンによる再建，僧帽弁輪形成術，PFO閉鎖，左心耳閉鎖術を行い手術を終了した．
この診療ガイドラインは、「感染性心内膜炎」を主題として、日本循環器学会によって作成されています。2018年3月23日に発行されました。Mindsでは、2021年9月15日に選定部会にて選定されています。
上記のハイリスク群において、感染性心内膜炎予防として抗菌薬投与が推奨されて ..
術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドラインから改変
弁輪部膿瘍定義：Graupnerらは感染壊死物質が心臓血管腔内と交通をもたずに存在するものを弁輪部膿瘍と定義し（ビデオ１），交通の存在するものを仮生瘤と定義している．弁輪部膿瘍の病態：弁輪部に波及した感染はmitral-aortic intervalvular fibrosa（IVF）に進展しやすく，弁輪部膿瘍から最終的に仮生瘤を形成する．時にLV-Ao discontinuityに至る．
ハイリスク患者の抜歯等で、感染性心内膜炎予防に使用する抗菌薬は何か？ ..
予防的抗菌薬投与とは、術後感染を予防するために抗菌薬を投与することをいう。術後感染症には、手術部位感染症（Surgical Site Infection: SSI）と遠隔部位感染症（Remote Infection: RI）がある。抜歯後感染症などはSSIに相当する。予防的抗菌薬投与の目的はSSI発症率の減少とされており、原則として遠隔部位感染は対象としない。歯科手術においても、「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」に準じることにより、薬剤耐性（AMR）の防止に貢献できる。
症例は73歳男性．11年前に生体弁AVR施行された．熱発持続し心エコー図でPVE疑われ転送された．血液培養ではenterococcus faecalisが検出された．慢性腎不全を合併しCHDF施行し挿管管理中であった．11年前の手術ですでに冠動脈主管部に50％狭窄を指摘されていた．術前TEEではA-M continuityか僧帽弁前尖に広範囲の疣贅付着を認め，高度僧帽弁閉鎖不全症も伴っていた．大動脈切開をNon coronary sinusへ延長しIVFから左房へ切り込み僧帽弁前尖を含む感染部位の郭清を行った．LCC弁輪部膿瘍を形成しており郭清後欠損した弁輪をウシ心膜で再建した．その後僧帽弁後尖2/3周に人工弁縫着用のeverting stitchを刺入する．人工弁サイズは弁輪拡大されていることもあり31mmを使用，2/3周を縫着固定した．その後僧帽弁，composite graft縫着，左房天井を閉鎖できるようにウシ心膜をトリミングする．A-M continuityは人工弁同士が緩衝しないように10mm程度の距離を保つようにした．トリミングしたウシ心膜を残り僧帽弁輪1/3周に縫着した．左房の天井も同時に閉鎖し，左右のIVFを再建しcomposite graftの縫着ラインを形成した．この際それぞれの交差点で間隙を形成しないよう注意を要する．LCC再建弁輪を含む自己弁輪に加え，自己心膜パッチへcomposite graft縫着糸をnon-evertingに刺入した．Composite graftは生体弁25mm，バルサルバグラフト28ｍｍを使用し縫着した．左右冠動脈ボタン再建，バルサルバグラフト末梢側吻合を施行した．同時にSVGを使用し左前下行枝にCABG追加した．
9 学会から 「感染性心内膜炎 （IE）の予防と治療に関するガ ..
A：いいえ、その必要はありません。
血が出てから抗菌薬を飲んでも予防になりません。予防のためには、血が出る1時間前に抗菌薬を飲んで、ケガをしたときに抗菌薬がいちばん効いている状態にしておかなくてはなりません。1時間後にケガをすると予測できる人はいないでしょうから、予防のために抗菌薬を飲むことはできません。
傷を流水でよく洗う、消毒する、ばんそうこうを貼る、といったケガに対する一般的な処置をおこなって、様子を見て下さい。
もちろん、ケガの程度がひどくて、ケガの治療のために抗菌薬が必要になることがあります。
[PDF] 歯科治療時の抗菌薬投与：感染性心内膜炎（IE）の予防
IE外科治療のリスクファクターに弁輪部膿瘍形成，自己弁感染性心内膜炎（NVE）よりも人工弁感染性心内膜炎（PVE），心不全合併症例などが挙げられている．PVEに加え弁輪部膿瘍合併症例では術前状態は敗血症，心不全，脳梗塞などの合併症を伴う頻度も高く死亡率は33％にも及ぶと報告されている．感染の大動脈弁輪周囲組織への波及は弁輪部膿瘍さらに周囲組織への瘻孔やleft ventricular-aortic discontinuity（LV-Ao discontinuity）を形成し手術手技を大変困難にする．
では，歯科処置などの際には抗生剤の予防投与が推奨されています（感染性心内膜炎の予防と治
A：いいえ、そうではありません。
感染性心内膜炎にかかった大人の患者さんのデータですが、発症前の3ヵ月間に歯の治療（血が出る治療）を受けたことがあった人は、わずか5%でした。むしろ、感染性心内膜炎の原因の多くは、ふだんのちょっとした口の中の出血だと考えられています。ですから、毎日しっかり歯みがきをして、口の中をきれいに保っておくことが大切なのです。
他には、心臓の手術が感染性心内膜炎の原因となることもありますので、手術後6ヵ月以内の発熱には注意が必要です。
「歯科治療時における感染性心内膜炎予防」、感染性心内膜炎の予防投与の対象として人工素材で弁形
１）進行する心不全，２）心内構築の破壊，３）難治性感染症，４）塞栓症の可能性がある場合に早期の外科的治療適応となる．早期手術には１）緊急手術（抗菌薬投与24時間以内），２）準緊急手術（抗菌薬投与後数日以内），３）待期的手術（抗菌薬投与1~2週間後）に分けられる．図４にIEに対する早期手術推奨とエビデンスレベルを示す．抗菌薬治療が奏効しにくい真菌，グラム陰性菌，MRSAなどの多剤耐性菌は抵抗性であることが多く早期手術が推奨される
塞栓症のうち脳塞栓症は重篤な合併症であり，脳梗塞，脳出血合併症例ではその手術時期決定に難渋することも多い．最近では中枢神経合併症が生じた場合の知見が蓄積され，前向き多施設研究においても発症7日以内に早期手術を行なった場合でも院内死亡，1年死亡率ともに有意な悪化はなかったと報告されており，ガイドラインでも推奨の強さIIa，エビデンスレベルBで手術適応があれば延期すべきではないことを推奨している．ただし出血を伴っている場合，本邦からの多施設研究では発生7日以内での早期手術は出血巣の増大など中枢神経合併症を悪化させるとの報告もあり4週間の待機が推奨される（推奨クラスIIa，エビデンスレベルB）．しかしながら，同時に敗血症，心不全の薬物治療が限界に達している困難症例の場合外科治療決定に難渋する．人工心肺時の抗凝固療法の工夫により脳出血症例に対しても出血の悪化を認めないとする報告もある．
[PDF] 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン
A：はい、心臓の病気の種類によって、感染性心内膜炎にかかる危険性には違いがあります。
例えば、心房中隔欠損(ASD)の患者さんは、心臓の病気がない人と比べても、感染性心内膜炎になる危険には差がありません。
逆に、心臓の病気のなかでも、感染性心内膜炎にかかる危険が高いのは、①人工弁が入っている人、②チアノーゼのある先天性心疾患の人、③感染性心内膜炎にかかったことのある人、です。
6. 歯科医師から高用量のサワシリン処方はなぜ？ 疾患名：感染性心内膜炎の予防（適応外使用）. 医薬品一般名：アモキシシリン水和物.
・投薬が必要な場合には
主治医からの回答が「歯科治療時全般に予防投薬が必要」あるいは「観血的処置（抜歯などの出血を伴う処置）の際は予防投薬が必要」であればガイドラインに従ってアモキシシリン50ｍｇ/ｋｇを歯科治療の１時間前に服用してきていただく手配をします。（ペニシリンアレルギーがない場合）
これは通常なら一日数回３日間で服用する量の１日分の2.5倍を、歯科治療の1時間前に全部服用していただくことになる特別な処方です。
1時間前に服用する理由は、抗菌薬の血液中の濃度が服用後１時間から２時間の間に最大値を維持するので、その時間帯に歯科治療をすれば感染予防効果が高いからということです。
院外処方の場合には薬局の薬剤師さんにもあらかじめ連絡をしてこの変則的な処方箋について打ち合わせをしておき、保護者には連携済みの薬局をご案内します。
[PDF] 歯科処置に関連した菌血症と感染性心内膜炎 抗菌薬予防投与の現在地
Dukeの診断基準（図１，２）の2大基準のひとつの心臓超音波図はIE診断において最も重要な役割を果たす．とりわけ人工弁感染性心内膜炎（Prosthetic valve endocarditis: PVE）に対する経食道心エコー図（TEE）の診断能力は高く膿瘍診断に対する感度，特異度は経胸壁心エコー図（TTE）がそれぞれ28.3％，98.6％であるのに対しTEEは87.0％，94.6％と優れており，本邦ガイドラインでもPVEを疑う場合のTEEは推奨クラスI，エビデンスレベルBである．また最近ではFDG PETなどう新しい画像診断を組み入れた診断基準も提唱されている（図３）．
抜歯などの歯科処置により生じる一過性の菌血症が，感染性心内膜炎発症の原因となることが古くか
感染が弁輪部に波及していない場合には，特に大動脈弁位では一般的に人工弁置換術が施行され，機械弁の良好な成績も報告されている． ただしAATS Expert Consensus guideline は機械弁使用に関し，脳出血合併，大きな脳梗塞合併，重篤な患者，術後経過が長引きそうな患者には避けるべきであるとしている（推奨I，エビデンスレベルC）．またハイリスクである透析患者の手術適応は通常通りであるが，人工弁選択は石灰化の観点も鑑み機械弁も含め慎重に選択すべきであるとしている（推奨IIa，エビデンスレベルB）．
予防投与に用いる抗菌薬はアモキシシリン 2g が標準とされています。2g ..
A：いいえ、そんなことはありません。心臓に病気があると感染性心内膜炎になる危険が高いといっても、年間の発症率は、0.1%未満に過ぎません。
感染性心内膜炎を心配なければいけないのは、熱が1～2週間も続くとか、もらった抗菌薬をのんだら熱が下がったのに止めたとたんに熱が出るとか、体重が減ってやせこけてくるとか、風邪にしてはおかしな症状が続く場合です。
も予防投与をやめたら感染性心内膜炎が増えたとの報告があります。
感染性心内膜炎（IE）は元来感染症であり適切な薬物治療がその第一選択であるが，集学的治療をハートチームで進めてゆくべき疾患である．本邦におけるサーベイランス（CArdiac Disease REgistration-Infective Endocarditis [CADRE-IE]）では513例のIE患者のうち313例（61％）が外科手術を受け，病院死亡率は11％に及ぶと報告している．特に診断の遅れが重篤な合併症を引き起こす危険な病態である．疣贅塞栓症による脳梗塞，弁膜破壊による急性心不全，敗血症などがその代表的な病態で，早期診断は必須であり薬物治療の限界を的確に判断し適切な時期に外科治療を選択すること2017年改訂版の「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」にも示されている．IEに対する外科治療戦略について概説する．
弁膜症患者には予防的にアモキシシリン抗菌薬を投与したいと思います
また、抗菌薬の処方が必要な場合は、当院でお出しできます。ご相談下さい。